110 年度（ ）農業天然災害現金救助申請表（農產業）

鄉鎮市區名稱/代號： 0621 編 號： .

申請日期： 年 月 日

耕 地 標 示	申請作物(設施)面積及 受災率	本表印製一式二聯，一聯於申請後交農民收執，一聯由公所據以勘查、建檔、留存備查。 核定作物(設施)面積及救助金
所有權人	地段	小段	地號	本筆面積 (公頃)	權利面積 (公頃)	文件查驗結果	作物別 (設施)	面積 (公頃)	受害率 (%)	作物別(設施)	面積	受害率 (%)	救助標準 (元)	救助金額 (元)
符合	不符合	名稱	代號	(公頃)
合計

註：1.每筆土地申請面積應達0．01公頃以上，填至小數點第四位，以下無條件捨去(救助金額則四捨五入列至整數)。2.「符合」欄代號: 1--檢附土地登記謄本2--檢附其他土地合法經營權證明文件。3.不符合規定以書面通知申請人於限期內申覆，符合者不另通知。4.蜂箱單位為箱，秧苗單位為千箱，農作物育苗室全倒、農作物育苗室屋頂吹毀單位為坪。5.如指定救助金存入帳戶為當地農業金融機構以外之其他行庫，其所需之跨行轉帳手續費由申請人負擔。6.申請人如有誤導勘查人員勘查與申報受災地點不符之地點，或有虛報不實情事經查證屬實者，除應如數繳還所領救助金外，於下次發生天然災害時應不予救助。

申請人	身分證統一編號：	農會帳號：	（全部帳號、或通匯帳號）
姓名	（簽章）

住址:________鄉（鎮、市、區）_________村（里）_____鄰_______路（街）_______巷_______弄______號 電話:________________

申請案編號： ，公告期限：10天(107年 月 日起至 月 日止) 勘查人簽章： 受理申請人：